[서식1. 지원신청서]

포스코 희망이음 산재근로자 가족 긴급 생계지원 사업 신청서

1. 기본 정보

기본현황	이 름				성 별
	생년월일				휴대전화번호
	주소(시/군/구)
가족현황	가족사항 (신청자 제외, 가구원 수에 따라 줄 추가)	관계	성명	만나이		근로사항(직업)		기타 사항
		본인
		배우자
		자
		자
경제적 현황	정부보호
		※일반저소득 기준: 중위 소득 150% 이하)
	소득현황	□ 근로소득총액( 만원) □ 정부보조금( 만원) □ 기타 소득( 만원)
	주거현황	(보증금 원, 임대료 원) (기타: )

※ 참고: 2026년 기준 중위 소득 150% 기준표(등본상 가구원 합산액)               (단위: 원)

구분	1인	2인	3인	4인	5인	6인	7인
2026년	3,846,357	6,298,938	8,038,554	9,742,107	11,335,078	12,833,928	14,272,725

2. 근로/산재 정보(사고 당시 기준)

근로 및 산재 정보	직장명
	직장 주소
	영세사업장 여부 영세사업장은 50인 미만 사업장에 해당하며, [근로복지공단] 홈페이지 ‘사업장관리번호 찾기’ 메뉴에서 확인할 수 있습니다.
	직종		근로현황
	급여신청일	0000-00-00	현재 근로 여부

※ ‘업무상 질병 요양자 및 「산업재해보상보험」 상 통상 출퇴근 재해는 신청 불가

3. 신청 사유

구분	내용 및 상황 기술(500자 이내)
긴급 생계비 신청 사유	1. 현재 가구 내 생계비 지원이 필요한 사유는 무엇인가요?
	2. 사고 재해 당사자의 현재 근로(경제)활동 현황은 어떠한가요?
사고 산재로 인한 가구 내 돌봄 어려움 기재	1. 사고 재해 당사자의 신체적•정신적 건강 상태는 어떠한가요?
	2. 부양가족(자녀/노부모 등)으로 인한 돌봄 부담 상황은 어떠한가요?
	3. 본인 또는 가족 돌봄에 있어 가장 어려운 점을 기술해주세요.

4. 지원금 사용 목적 및 입금 정보

구분

내용

생계비 사용목적

사용 목적 상세:

신청금액

원

※ 100만 원 ~ 800만 원까지

※ 돌봄비 세부 계획 산출 내역에 의거한 금액 작성

입금 정보

은행명

예금주

계좌번호

돌봄비 사용 세부 계획

실제 지출 금액을 근거로 계획을 작성해주세요.

돌봄비에 한하여 실제 사용 내역 및 근거 자료를 요청드릴 수 있습니다.

연번	항목	산출근거	금액	사용시기	비고
예시	본인 간병비	300,000원x4회x2개월	2,400,000	26.10. ~ 11.	-
1
2
3
4

위 기재 사실 및 제출 서류에 허위가 있는 경우 지원이 취소될 수 있으며,

지원받은 금액을 반환해야 합니다. 또한 심의에 따라 선정되지 않는 경우에도 제출한 모든 서류는 반환하지 않습니다. 위 내용에 동의하며, 지원사업에 신청합니다.

20       년        월        일

신청자 :                 (서명 또는 인)

<신청자 소속 병원, 복지기관에서 신청할 경우 작성>

신청기관명		이메일
담당자명		연락처(직통)

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※ 제출 증빙 서류 점검 리스트

기본서류
기본 증빙 서류
소득 증빙서류	법정(택1)
	일반(전체)
근로/산재 현황 서류 (전체)
지원금 수령 서류

※ 증빙 서류 미제출 및 잘못된 제출 서류를 제출할 경우 선정 대상자에서 제외될 수 있음.